以妇女、儿童、老年人、残疾人、慢性病人等人群为重点，在自愿的基础上，为辖区常住人口建立统一、规范的居民健康档案。健康档案主要信息包括居民基本信息、主要健康问题及卫生服务记录等。健康档案要及时更新，并逐步实行计算机管理。20__年，居民建档率80%。

2、健康教育

针对健康素养基本知识和技能、优生优育及辖区重点健康问题等内容，向村民提供健康教育宣传信息和健康教育咨询服务，设置健康教育宣传栏。每2个月更新一次，开展健康知识讲座等健康教育活动。每年向辖区居民发放健康教育材料不少12种；播放健康教育音像材料不少6种，组织面向公众的健康教育咨询活动不少6次，举办健康教育讲座不少12次。《中国公民健康素养66条》宣传普及率70%；居民健康相关知识知晓率70%。

3、预防接种

通各适龄儿童到卫生院接种乙肝疫苗、卡介苗、脊灰疫苗、百白破疫苗、白破疫苗、麻疹疫苗、甲肝疫苗、流脑疫苗、乙脑疫苗、麻腮风疫苗等国家免疫规划疫苗；并及时向卫生院上报相关信息。

6岁以下儿童建卡率达98%；一类疫苗基础免疫接种率均达90%以上，加强免疫单苗接种率达95%以上，乙肝疫苗及时接种率90%以上，含麻疹成份疫苗及时接种率90%以上。

4、传染病防治

及时发现、登记并报告辖区内发现的传染病病例和疑似病例，参与传染病现场疫点处理；开展结核病、艾滋病等传染病防治知识宣传和咨询服务；配合专业公共卫生机构，对非住院结核病人、艾滋病病人进行治疗管理。传染病报告率与及时率100%。

5、儿童保健

为0—6岁儿童建立儿童花名册，积极配合卫生院对新生儿进行访视及儿童系统保健管理。新生儿访视至少2次，儿童保健1岁以内至少4次，第2年和第3年每年至少2次。4—6岁儿童每年不少1次，主要内容包括体格检查和生长发育监测及评价，新生儿疾病筛查，开展心理行为发育、母乳喂养、辅食添加、意外伤害预防、常见疾病防治等健康指导。

6、孕产妇保健

早发现孕妇，并按时上报卫生院，积极配合卫生院开展至少5次。

孕期保健服务和2次产后访视。主要内容包括一般体格检查、产前检查及孕期营养、心理等健康指导，了解产后恢复情况并对产后常见问题进行指导。为准备怀孕的妇妇和怀孕前三月的孕妇发放叶酸，并做好相关登记，及时上报。同时做好母婴阻断作。

7、老年人保健

对辖区65岁及以上老年人进行登记管理，进行每年进行一次体格检查，健康指导，生活自理能力评估，健康危险因素调查，提供疾病预防、自我保健及伤害预防、自救指导。老年人中医药健康管理服务率达50%。

8、慢性病管理

对高血压、糖尿病等慢性病高危人群进行指导干预。对35岁以上人群实行门诊首诊测血压。对确诊高血压和糖尿病患者进行登记管理，第季度进行随访，每次随访要询问病情、进行体格检查及用药、饮食、运动、心理等健康指导并做好相关记录。

9、重性精神疾病管理

对辖区重性精神疾病患者进行登记管理；在专业机构指导下对在家居住的重性精神疾病患者进行治疗随访和康复指导并做好相关记录。每年进行一次体格检查，每季度进行一次随访。

10、卫生监督协管

协助卫生院对辖区内的学校、餐饮单位、水厂进行巡查，并协助卫生院进行食品安全管理，打击非法采供血，非法行医等。

2.

一、工作目标

1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对冠心病、脑卒中、糖尿病和恶性肿瘤的新发的首诊病例进行网路直报工作，制定慢病网络直报工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。疾控中心每季度对慢病报告工作进行检查、督导，并写出简报。