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【常用】治安调解协议书模板

时间: 2023-04-17

主持人姓名工作单位

调解地点

当事人基本情况(姓名、性别、年龄、出生日期、身份证件种类及号码、工作单位、现住址)

其他在场人员基本情况(姓名、性别、年龄、出生日期、身份证件种类及号码、工作单位、现住址)

主要事实(包括案发时间、地点、人员、起因、经过、情节、结果等):

.......

经调解,双方自愿达成如下协议(包括协议内容、履行期限和方式等):

.........

本协议自双方签字之时起生效。对已履行协议的,公安机关对违反治安管理行为人不再处罚。不履行协议的,公安机关依法对违反治安管理行为人予以处罚;当事人可以就民事争议依法向人民法院提起民事诉讼。

本协议书一式三份,双方当事人各执一份,调解机关留存一份。

主持人年月日

见证人年月日

当事人年月日

调解机关(印)

年月日

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