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劳动仲裁相关申请书

时间: 2023-04-13

申请人:___,男,汉族,19___年6月7日出生,住___省___县___镇___村___号,系死者___之子。

被申请人:___公司。

法定代表人:___,职务:经理。

申请人与被申请人经友好协商,就申请人申请确认___与被申请人劳动关系一案,就相关赔偿自愿达成如下协议:

一、申请人亲属___与被申请人存在劳动关系;

二、申请人与被申请人认为___于20__年7月3日在___省___市___路___镇___高速入口辅道发生交通事故死亡是工伤;

三、被申请人向申请人一次性支付人民币75000元(大写柒万伍仟元整),作为本案工伤赔偿金等一切款项。此外申请人不再要求被申请人支付任何款项或承担任何责任,包括劳动关系存续期间的任何其他责任。

申请人保证___其他亲属同意该协议书,否则由___承担责任。

本协议书一式叁份,申请人与被申请人各执一份,___市劳动争议仲裁委员会存档一份。本协

议自申请人与被申请人签字或盖章之日起生效。

申请人:被申请人

年月日年月日

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